SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DANI EFENDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Umur : 20 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Perigi Desa Perigi Kecamatan Suwela
Kabupaten Lombok Timur NTB
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut di atas pada
tanggal 26 Oktober 2016, Telah menjatuhkan Talak satu (1) atas istri saya:

Nama : FITRI AYUNI

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum bekerja
Tempat Tgl Lahir : Aik Muan, 31-05-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Aik Muan Desa Sukadana Kecamatan Terara
Kabupaten Lombok Timur NTB
Kesepakatan cerai ini menjadi keputusan bersama sebagai penyelesaian atas segala sesuatu yang
terjadi di dalam rumah tangga kami yang menjadi sebab bahwa tidak dapat dipertahankan lagi. Perceraian
ini kami sepakati secara sadar dan atas keputusan kami bersama tanpa ada intimidasi atau interfensi dari
siapapun, dan di kemudian hari tidak ada tuntutan dalam bentuk apapun dari kedua belah pihak.

Demikian Surat Peryataan cerai ini kami buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai agar
dapat di pertanggung jawabkan dan berkekuatan hukum.

Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak keluarga saya atau
terdapat permasalahan dalam proses perceraian yang tidak sesuai prosedur, Saya berjani tidak akan
memberi tuntutan dan saya akan bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan siapapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aik Muan, 08 April 2019

Yang Dicerai Yang Memberi Cerai

Materai 6000

FITRI AYUNI DANI EFENDI

Saksi-saksi
Saksi 1 Saksi 2

MAHSUN RUKYAH