SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : MAULANA
TEMPAT/TGL LAHIR : JAKARTA, 21-09-1993
UMUR : 27 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAA : WNI
N
ALAMAT : LENTENG AGUNG GG.KRAMAT RT 09RW 02
DESA/KELURAHAN LENTENG AGUNG KECAMATAN JAGAKARSA
KAB/KOTA JAKARTA SELATAN

Menyatakanbahwa :

NAMA : MARYANTI
TEMPAT/TGL LAHIR : JAKARTA, 29-03-1993
UMUR : 27 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAA : WNI
N
ALAMAT : JL.MANTANG BLOK Y GG.IV NO.50B.RT 009 RW 008
DESA/KELURAHAN LAGOA KECAMATAN KOJA

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan
syari’ah Islam pada tanggal 01 Januari 2021 dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung
jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

LAGOA, 1 Januari 2015

SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN

(Ahmad) (Saepuloh) (Lasidi)

DIKETAHUI,
KETUA RT 04/04