SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini :

NAMA :
TEMPAT TGL LAHIR :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Menyatakan dengan ini sesungguhnya dihadapan para saksi bahwa atas kehendak hati saya
sendiri memberikan kuasa penuh kepada :
NAMA :
TEMPAT TGL LAHIR :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Untuk bertindak sebagai wali, sekaligus yang menikahkan saya di dalam pernikahan saya nanti
dengan seorang lelaki pilihanku yaitu :
NAMA :
TEMPAT TGL LAHIR :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Yang berlangsung pada Hari…………Jam……………Tanggal………………..Bahwa semua
hal-hal yang timbul dari pihak manapun sebagai akibat dilangsungkannya perkawinan saya ini
adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengan tidak melibatkan kepada siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa tekanan
dari pihak manapun. Namun saya tahu bahwa pernikahan saya ini adalah nikah dibawah tangan
dengan kata lain kawin kampung, tidak punya Buku Nikah tapi menurut saya sah dimata Tuhan.
Sebab dari pada hubungan saya dengan laki-laki tersebut di atas menjurus pada hal-hal yang
tidak diinginkan oleh agama maka atas persetujuan kami berdua disertaipula dengan kemauan
orang tua kedua belah pihak, maka kami melaksanakan pernikahan tersebut yang kami lengkapi
dengan wali atau wali yang dikuasakan, serta saksi-saksi dari kedua belah pihak masing-masing
bertanda tangan.

Yang Menikahkan Yang Membuat Pernyataan

(…………………..) (…………………..) (…………………..)

Wali Calon suami Calon Istri

Saksi I : (…………………..)

Saksi II : (…………………..)