SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanya ditangan dibawah ini :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal .................................. dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.

Planggiran, ...................................

Yang Membuat Pernyataan,

__________________
SAKSI-SAKSI

1. .................................. 2. .................................... 3. .......................................

Diketahui,
Kepala Desa Planggiran

________________