IJAB DAN QABUL

SURAT KETERANGAN NIKAH SIRRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ..

Tempat / Tanggal Lahir

: ..

Agama

: ..

Warga Negara

: ..

Pekerjaan

: ..

Tempat Tinggal

: ..

Orang Tua / Wali

: ..

Selaku PIHAK PERTAMA / SUAMI

Selanjutnya

: Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ..

Tempat / Tanggal Lahir

: ..

Agama

: ..

Warga Negara

: ..

Pekerjaan

: ..

Tempat Tinggal

: ..

Orang Tua / Wali

: ..

Selaku PIHAK KEDUA / ISTERI

Mahar / Mas Kawin : ..
Dilaksanakan pada hari : ...........................Tanggal ................... Tahun ....................
Keterangan pernikahan ini terlaksana karena suka sama suka tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun
dan hal ini kami laksanakan dalam keadaan sehat dan normal dan surat keterangan ini dapat digunakan saat
dibutuhkan dengan seperlunya. Akhirnya hanya kepada Allah Yang Maha Kuasa kita berserah diri.
Cirebon, .......................................
Suami

Isteri

___________

___________

Saksi saksi :

Pelaksana

_____________

1. _____________

( ....................... )

2. _____________

( ....................... )

3. _____________

( ....................... )

4. _____________

( ....................... )