SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir   :
Jenis Kelamin                :
Pekerjaan                      :
Agama                            :
Alamat                            :

Menyatakan bahwa :
Nama                              :
Tempat/Tanggal Lahir     :
Jenis Kelamin                :
Pekerjaan                      :
Agama                            :
Alamat                            :

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah
Islam pada tanggal………………………… dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka siap bertanggung jawab
dan bersedia di proses secara hukum menurut undang-undang yangberlaku serta
tidak akan melibatkan pihak manapun.
                            

                                                                                            Pamarican, …………2022
                      Saksi I                              Saksi II                             Yang Menyatakan 

         

 (Ketua RT.5B)                                                                    

                     NURDIN                     AEP SAEPUDIN                         EKI ERDIANA

      

                                                               Menyatakan 
                                                           Yang menikahkan

                                                   (...........................................)