SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ujar
Tempat/Tgl Lahir : Bali, 02 Oktober 1986 Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : …………………
Alamat : Jl. Ceningan Sari GG. VII No.2, Puri Agung Rt. …. Rw. ….
Desa Selatan Kecamatan Denpasar Selatan Kota Denpasar Provinsi Bali.
Menyatakan bahwa,

Nama : Oksa Ciandana

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 9 Oktober 1997 Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun Mariuk Rt.02 Rw. 03 Desa Margaluyu Kecamatan Tanjungsari
Kabupaten Sumedang.

. Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama islam
pada tanggal 7 Agustus 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari
pihak mana pun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Yang menyatakan Yang menyatakan Wali

(Mempelai Wanita) (Mempelai Pria)

Materai
Rp. 10.000,-
Mochamad Agil Prasetya

Oksa Ciandana Ujar

Saksi I : Dadan Hermawan ………………….

Saksi II : Ajat Sudrajat ………………….

 SURAT KETERANGAN NIKAH SIRIH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujar
Tempat/Tgl Lahir : Bali, 02 Oktober 1986 Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : …………………
Alamat : Jl. Ceningan Sari GG. VII No.2, Puri Agung Rt. …. Rw. ….
Desa Selatan Kecamatan Denpasar Selatan Kota Denpasar Provinsi Bali.

Maka dengan ini Menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya,

Nama : Oksa Ciandana
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 9 Oktober 1997 Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Dusun Mariuk Rt.02 Rw. 03 Desa Margaluyu Kecamatan Tanjungsari
Kabupaten Sumedang.
Adalah benar istri Sah Saya yang saya nikahi secara Sah menurut Hukum Agama sertasyari’ah
Islam pada hari tanggal 7 Agustus 2021 dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bila mana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka bersedia untuk
dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak
manapun.

Sumedang, 7 Agustus 2021

Suami Istri Wali Pemuka Agama

Ujar Oksha Ciandana Mochamad Agil Prasetya Obar Sobarudin

SAKSI – SAKSI

NAMA TANDA TANGAN

1. Dadan Hermawan 1. ………………

2. Ajat Sudrajat 2. ………………