PANITIA PENYELENGGARA PENJARINGAN DEWAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA MARGALUYU
KECAMATAN TANJUNGSARI

Sekretariat :Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

SURAT PERNYATAAN

Yang beratanda tangan di bawah ini :

Nama : Dadan Hermawan

Tmp/Tgl Lahit : Sumedang, 03/11/1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun Mariuk Rt. 02 Rw. 03 Desa Margaluyu
Kecamatan Tanjungsari Kab. Sumedang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Menganut Agama islam Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
2. Berpegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,
3. Tidak / sedang aktif menjadi Pengurus Partai Politik,
4. Siap Mematuhi segala Aturan kerja dalam rangka menjaga disiplin dan Kinerja
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Margaluyu,
5. Siap Melayani masyarakat.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari saya menlanggar
atau tidak melaksanakan poin-poin yang tercantum dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia untuk diberi sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku serta untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

..................., ..........................

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.0000

( Dadan Hermawan)
 PANITIA PENYELENGGARA PENJARINGAN DEWAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA MARGALUYU
KECAMATAN TANJUNGSARI

Sekretariat :Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Dadan Hermawan
Tmp/Tgl Lahit : Sumedang, 03/11/1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dusun Mariuk Rt. 02 Rw. 03 Desa Margaluyu
Kecamatan Tanjungsari Kab. Sumedang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN
1. Tamat SDN Tahun Berijasah No
2. Tamat SLTP Tahun Berijasah No
3. Tamat SMU Tahun Berijasah No
4. Tamat Universitas Tahun Berijasah No

PENGALAMAN KERJA
1 …………………………………………………… ……… thn dari tahun ………. s/d ………
2 …………………………………………………… ……… thn dari tahun ………. s/d ………
3. ………………………………………………… ……… thn dari tahun ………. s/d ………
4. ………………………………………………… ……… thn dari tahun ………. s/d ………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya

…………………../………………2023
Hormat Saya

Dadan Hermawan
 PANITIA PENYELENGGARA PENJARINGAN DEWAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA MARGALUYU
KECAMATAN TANJUNGSARI

Sekretariat :Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

SURAT KETERANGAN DOMISILI DAN BUKAN PERANGKAT DESA

No. ………………………/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat yang bersangkutan di wilayah beserta kepala Desa
Margaluyu dan Camat Tanjungsari Kabupaten Sumedang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Dadan Hermawan
Nomor Induk Kependudukan : 3211110311800008
Nomor Kartu Keluarga : 3211112809110007
Tempat, tanggal Lahir : Sumedang, 03/11/1980
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Status Perkawinan : Menikah
Nama Orang Tua (Ayah&Ibu) : Maman/Een
Alamat : Dusun Mariuk Rt. 02 Rw. 03 Desa Margaluyu
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten
Sumedang.
Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan
Penduduk Desa MARGALUYU Kecamatan TANJUNGSARI. dan sepengetahuan kami bahwa
yang bersangkutan :
== Benar berdomisili di alamat tersebut. ==
== Bukan sebagai Perangkat desa atau Lembaga Desa lain nya dan mewakili dari wilayah
tersebut di atas.
Keterangan ini berlaku sampai dengan : 30 Desember 2023.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk depergunakan sebagaimana mestinya.
Sumedang, …. …………………. 2023
Ketua RT. ….. Ketua RW. …..

……………………… ………………………
Mengetahui,
Camat Tanjungsari Kepala Desa Margaluyu

………………………………. ……….………………
 PANITIA PENYELENGGARA PENJARINGAN DEWAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA MARGALUYU
KECAMATAN TANJUNGSARI

Sekretariat :Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

SURAT LAMARAN
PESERTA PENJARINGAN ANGGOTA BPD MARGALUYU
Kepada :
Yth. Bapak Kepala Desa Margaluyu
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dadan Hermawan
Tempat, tanggal Lahir : Sumedang, 03/11/1980
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Status Perkawinan : Menikah
Nama Orang Tua (Ayah&Ibu) : Maman/Een
Alamat : Dusun Mariuk Rt. 02 Rw. 03 Desa Margaluyu
Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang
Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Anggota BPD Margaluyu dalam proses penjaringan
dan penyaringan anggota BPD tahun anggaran 2024-2030,
Bersama surat ini saya lampirkan berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut:
A. fotokopi Kartu Tanda Penduduk, (Legalisir)
B. fotokopi Kartu Keluarga, (Legalisir)
C. fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat pada Perangkat Daerah Kabupaten yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan bidang Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
D. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Pertama, Madrasah Tsanawiyah, dan/atau lembaga
pendidikan lain yang sederajat dan Ijazah sebelumnya yang sudah dilegalisir dengan ketentuan;
E. Surat Pernyataan :
a. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan; dan
b. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik In-
donesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika yang dibuat oleh yang bersangkutan;
surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD yang dibuat oleh yang bersangkutan;
F. Surat keterangan dari Kepala Desa, bahwa yang bersangkutan bukan sebagai perangkat Pemerintah Desa;
G. Fotokopi berita acara musyawarah di wilayah Rukun Warga atau dusun yang menyepakati yang bersangkutan
merupakan wakil dari wilayah Rukun Warga atau dusun tersebut;
H. Surat keterangan dari RT/RW/Kepala Dusun dan diketahui oleh Kepala Desa serta Camat setempat, bahwa yang
bersangkutan bertempat tinggal di wilayah RW atau dusun yang diwakilinya;
I. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri, bahwa yang bersangkutan tidak pernah dihukum karena
melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun;
J. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri, bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap; dan
K. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) atau Kelakuan Baik Kapolres Kabupaten Sumedang.
L. Surat keterangan dari Rumah Sakit Umum Daerah atau dokter pemerintah, bahwa yang bersangkutan sehat jasmani
dan rohani.
……………….., … ………………2023
Hormat Saya

Dadan Hermawan