PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 01 TANJUNG RAYA
PMR SMA NEGERI 01 TANJUNG RAYA
Alamat : Jln. Za. Pagar Alam, Brabasan Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos 34699

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………
NIS : ……………………………
Kelas : ……………………………
Alamat : Kampung………………………..Suku/RT……………….
Kecamatan……………………………..Kabupaten Mesuji.

Dengan ini menyatakan saya bersedia mengikuti Kegiatan pengambilan MITELA CALON WIRA PMR
SMA Negeri 01 Tanjung Raya yang akan dilaksananakan pada 26 Februari 2023.serta bersedia mengikuti
segala peraturan dan tata tertib yang telah di tetapkan oleh panitia. Apabila melanggar peraturan tersebut,
maka saya siap menerima sanksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………,…………. 2023
Siswa

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :…………………………………
Alamat : Kampung……………………… Suku/RT……………..
Kecamatan…………………………. Kabupaten Mesuji.

Memberikan izin kepada nama tersebut di atas untuk megikuti Kegiatan Pengambilan MITELA
CALON WIRA PMR SMA Negeri 01 Tanjung Raya yang akan dilaksananakan pada 26 Februari 2023.
Demikian Surat izin dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….,…………… 2023

Siswa Orang tua/wali

..................................... ..............................................
Mengetahui,

Waka Kesiswaan
SMA Negeri 01 Tanjung Raya

DESSY PURNAMA SARI,S.Pd

NIP.1918212042011012004