Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung …..

Kecamatan …… Kabupaten ………


menerangkan bahwa:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat / Tgl Lahir

Pekerjaan

Status Perkawinan

Agama

Alamat

Adalah benar suami/istri dari:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat / Tgl Lahir

Pekerjaan

Status Perkawinan

Agama

Alamat

Yang saat ini istri sedang tidak di rumah atau bekerja di ........................ Demikian Surat Keterangan ini
kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai