Nama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Alamat
Nama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Perkawinan
Agama
Alamat
Yang saat ini istri sedang tidak di rumah atau bekerja di ........................ Demikian Surat Keterangan ini
kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.