SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ………………………..

Yang bertanda tangan dibawan ini Kepala Desa ….. Kecamatan ….. Kabupaten Tangerang dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Induk Siswa :
Asal Sekolah :
Tujuan Sekolah :
Alamat Rumah Siswa (i) :

Nama tersebut diatas benar adalah Anak kandung dari :

Nama Ayah :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ibu :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya bahwa nama tersebut diatas adalah benar Warga Desa Kami dan menurut
keterangan RT/RW setempat benar kehidupan orang tuanta tidak mampu, dan surat keterangan ini
Kami ajukan untuk mendapatkan : Beasiswa/Bantuan Siswa Miskin (BSM).

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana Mestinya.

Mengetahui, Tigaraksa, …………………

Camat …………………………… Kepala Desa ……………..

………………………………………. …………………………………