SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Status :
NIK :
Alamat :

Dalam keadaan sadar sehat jasmani / rohani menyatakan/menerangkan dan

bersumpah dengan sebenar - benarnya, tanpa adanya paksaan dan tekanan dari siapapun.
Bahwa pendidikan terakhir saya benar-benar belum tamat SD/Sederajat. Surat pernyataan ini
untuk merubah Pendidikan Tamat SD/Sederajat menjadi belum tamat SD/Sederajat.

Apabila dikemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini bersedia diambil tindakan sesuai peraturan yang berlaku dan tidak
melibatkan orang lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………,……………….

Yang Menyatakan

……………

Mengetahui,

Kepala Desa ………….

……………….