DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

1. Nama Lengkap :
2. NIP/NIK :
3. Pangkat/Golongan :
4. Tempat Tanggal lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Bangsa / Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
10. Kegemaran :

II. PENDIDIKAN

1. Lulusan Sekolah Dasar :

2. Lulusan SLTP :
3. Lulusan SLTA :
4. Perguruan Tinngi :

III. PENGALAMAN KERJA

1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. ………………………………………………

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir
: Tanggal/Tahun Menikah
: Pekerjaan
:
 2. ANAK
1. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :

2. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :

3. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :

Dan seterusnya…………

V. PENGALAMAN ORGANISASI

1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

…………………, ………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

………………………
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA, UUD 1945
DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
: Pekerjaan
: Alamat
:

Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan selalu setia kepada Pancasila, UUD
1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dan saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar.

……………., ……… 2021

Penjabat Kuwu Yang Menyatakan,
…..

Materai
Rp. 10.000,-
…………………. ………………….

Mengetahui,
Camat
…………….

…………………….
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN YANG MENENTANG
PANCASILA, UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir
: Pekerjaan
: Alamat
:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat langsung

maupun tidak langsung dalam kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan
Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………., ……… 2021

Penjabat Kuwu Yang Menyatakan,
…..

Materai
Rp. 10.000,-
…………………. ………………….

Mengetahui,
Camat
…………….

…………………….
NIP.
 BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KUWU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
: Pekerjaan
: Alamat
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap untuk dicalonkan menjadi Kuwu
……….. Kecamatan……….. Kabupaten Indramayu pada Pemilihan Kuwu
Serentak
Tahun 2021, tanggal ………… yang telah ditentukan oleh panitia Pemilihan
Kuwu.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan

mengikuti pencalonan kuwu.

……………., ……… 2021

Penjabat Kuwu Yang Menyatakan,
…..

Materai
Rp. 10.000,-
…………………. ………………….

Mengetahui,
Camat
…………….

…………………….
NIP.
 UNTUK CALON KUWU
DARI LUAR DESA
BERSEDIA
B
SURAT PERNYATAAN E
R
T
E
M
P
A
T

T
I
N
G
G
A
L

D
I
D
E
S
A

B
E
R
S
A
N
G
K
U
T
A
N

A
B
A
B
I
L
A

T
E
R
P
I
L
I
H

M
E
N
J
A
D
I

K
U
W
U
 e
r
Ya j
a
ng a
n
be
:
rta
A
nd l
a
a m
a
tan t

ga :

n
Dengan
di ini
menyatakan,
ba bahwa saya
bersedia
wa bertempat
tinggal didesa
h apabila saya
terpilih
ini menjadi Kuwu
………..
: Kecamatan……
…..
Na Kabupaten
Indramayu
ma pada
Pemilihan
: Kuwu Serentak
T Tahun 2021.
e
m Demikia
p n pernyataan
a ini dibuat
t dengan
/ sebenarnya
T sebagai
a persyaratan
n mengikuti
g pencalonan
g kuwu.
a
l
……………., …
P Y
L
Ketua,
a
h M
a
i t
e
r r
a
……… i
: ……… R
…. p
P …
e
k
… …
… …
… .

M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
,

P
e
n
j
a
b
a
t

K
u
w
u

…
…
…
…

…
…
…
…
…
…
…
…
.
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KUWU
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
: Pekerjaan
: Alamat
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Kuwu selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan

mengikuti pencalonan kuwu …………… Kecamatan ……………… Kabupaten
Indramayu.

……………., ……… 2021

Panitia Pemilihan Kuwu Yang Menyatakan,
Ketua,
Materai
Rp. 10.000,-

…………………. ………………….

Mengetahui,
Penjabat Kuwu ……………… Camat …………….

…………………. ………………….
NIP.
 TIDAK AKAN MENGANGKAT DAN/ATAU MEMBERHENTIKAN
PAMONG DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
: Pekerjaan
: Alamat
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengangkat dan/atau

memberhentikan Pamong Desa 3 (bulan) terhitung sejak pelantikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan

mengikuti pencalonan kuwu …………… Kecamatan ……………… Kabupaten
Indramayu.

……………., ……… 2021

Panitia Pemilihan Kuwu Yang Menyatakan,
Ketua,
Materai
Rp. 10.000,-

…………………. ………………….

Mengetahui,
Penjabat Kuwu ……………… Camat …………….

…………………. ………………….
NIP.
 UNTUK KUWU
PETAHANA
(INCUMBENT)

SURAT PERNYATAAN
PENYELESAIAN LPPD AKHIR MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
: Pekerjaan
: Alamat
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyelesaikan LPPD Akhir Masa
Jabatan masa bhakti 2015 - 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan

mengikuti pencalonan kuwu …………… Kecamatan ……………… Kabupaten
Indramayu.

……………., ……… 2021

Panitia Pemilihan Kuwu Yang Menyatakan,
Ketua,
Materai
Rp. 10.000,-

…………………. ………………….

Mengetahui,
Penjabat Kuwu ……………… Camat …………….

…………………. ………………….
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN TERHADAP VISI DAN MISI KUWU TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
: Pekerjaan
: Alamat
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan tetap mendukung visi dan misi
Kuwu terpilih Desa ………….. Kecamatan ………… Kabupaten Indramayu.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa dipengaruhi dan/atau paksaan dari pihak lain.

……………., ……… 2021

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 10.000,-

………………….

Mengetahui,
Penjabat Kuwu ……………… Panitia Pemilihan Kuwu
Ketua,

…………………. ………………….
 PEMBERSIHAN ALAT PERAGA KAMPANYE

Yang bertanda tangan dibawah ini saya calon Kuwu ………….. Kecamatan
…………….. Kabupaten Indramayu.

Nama :
Nomor Urut Calon :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Pada hari ini ……… tanggal ………. tahun 2021, telah membuat
kesepakatan sebagai berikut:

1. Membersihkan (mencabut/mencopot) semua Alat Peraga Kampanye kecuali

yang ada di rumah calon kuwu.
2. Pembersihan(pencabutan/pencopotan)Alat Peraga Kampanye dilaksanakan
pada hari ……. tanggal …….. paling lambat pukul 18.000 WIB, dibawah
pengawasan Panitia Pemilihan Kuwu dan unsur Pemerintah Desa serta
unsur Forkopimda.
3. Apabila sampai batas waktu yang telah ditentukan (tanggal ..…….. pukul
…….
18.00 WIB) masih ditemukan Alat Peraga Kampanye yang belum dibersihkan
(dicabut/dicopot), maka akan dibersihkan(dicabut/dicopot)oleh pihak Panitia
Pemilihan Kuwu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya serta penuh
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …………… 2021

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
Ketua Panitia
Materai
Rp. 10.000,-

…………………… ……………………
 SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PADA MASA TENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini saya calon Kuwu ………….. Kecamatan
…………….. Kabupaten Indramayu.

Nama :
Nomor Urut Calon :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Pada hari ini ……… tanggal ………. tahun 2021, telah membuat
kesepakatan sebagai berikut:

1. Tidak akan melakukan kegiatan kampanye selama masa tenang.

2. Tidak akan memasang kembali Alat Peraga Kampanye selama masa tenang.
3. Tidak akan melaksanakan kegiatan silaturrahmi kepada warga Desa
……….. selama masa tenang.
4. Siap menjaga kondusifitas warga desa ………… Kecamatan………. Kabupaten
Indramayu.

Demikian surat kesepakatan ini saya buat dengan sesungguhnya serta penuh
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., …………… 2021

Mengetahui:
Ketua Panitia Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………… ……………………
 SURAT PERNYATAAN
CALON KUWU …………………… KECAMATAN ………………
TENTANG
PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN
KUWU……………… KECAMATAN ………. KABUPATEN…………..

Pada hari ini …. tanggal ….. bulan ….. tahun …….. (….. - …..-………), yang
bertanda tangan di bawah ini, Calon Kuwu ……. Kecamatan ……..
Kabupaten Indramayu :

Nama :
No. Urut :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pemungutan dan Pengitungan Suara Pemilihan Kuwu ….. Kecamatan …….

Kabupaten Indramayu, telah dilaksanakan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pemungutan dan Pengitungan Suara Pemilihan Kuwu ….. Kecamatan …….
Kabupaten Indramayu, benar-benar telah dilaksanakan oleh warga Desa ……
yang berhak memilih dan dilaksanakan secara langsung, umum, bebas, dan
rahasia serta jujur dan adil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh rasa
tanggungjawab dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

………, ……………….. 2021

PanitiaPemilihan Kuwu Yang membuat pernyataan
Ketua, Calon Kuwu ………………,

Materai
Rp. 10.000,-
………………….. ……………………
 PENUNJUKAN KUASA CALON KUWU

Yang bertanda tangan di bawah ini calon Kuwu Desa ……. Kecamatan
……… Kabupaten Indramayu periode Tahun ………….

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada saudara

: Nama :
Umur :
Alamat :

Sebagai saksijalannya pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kuwu

….. Kecamatan ……. Kabupaten Indramayu yang akan dilaksanakan pada tanggal
……..

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

………, ……………….. 2021

Yang memberi kuasa
Yang diberi kuasa, Calon Kuwu
………………,

Materai
Rp. 10.000,-

………………….. ……………………