TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT SUKARELA TNI-AD

.................., .............................. 2021

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
U.p. Panitia Penerimaan

di

Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Pengumuman Nomor………………....tanggal. ............................ 2021

tentang Penerimaan ..................... Prajurit Sukarela TNI-AD.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………

Pendidikan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk menjadi ……………..melalui pendidikan pertama

………………Prajurit Karier.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan

serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejuruan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah NKRI.
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat Saya,

………………………………..
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................…………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak
kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk
apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup
membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut
hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui: ……………………………………….. )****

Lurah / Kepala Desa ........................... )** Saya yang bertanda tangan,
Materai
Rp 6000,-

………………………………… )*** …………………………………)*****

)* Coret yang tidak perlu.

)** Diisi nama Kelurahan / Desa.
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika. sudah
meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali dilengkapi
dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan / desa setempat).
...... Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna biru.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………….

No. Pendaftaran : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI AD di …………………………

…………………………….. bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan

dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data
lainnya) yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi calon
Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan saat pendidikan/lulus

sebagai prajurit ditemukan dukumen/persyaratan administrasi yang tidak
benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus
seleksi/dikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai prajurit dan Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

................,..................... 2021
Yang membuat pernyataan

MATERAI
10.000

………………………………
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Kami adalah orang tua/wali dari :

Nama :

No. Pendaftaran :

Alamat :

Kami adalah benar orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti seleksi
menjadi calon Prajurit TNI AD di …….…………………./………………………….., bersama
ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada Panitia/ perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari Pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan saya siap dituntut
sesuai hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sanksi tidak pidana yang diatur dalam pasal 209 (1)
dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

………..……….,………………. 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/wali

Materai
10.000

………………………………………
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Suku : ………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

………………………………………………………

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah nikah dan sanggup tidak nikah selama
mengikuti pendidikan Pertama dan selama dua tahun setelah selesai Pendidikan Pertama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persayaratan menjadi prajurit TNI AD.

Mengetahui : ............................................................................................ 2021

Orang tua/Wali *) Yang menyatakan

……………………………………….. ……………………………………………

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa,

………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS
PERTAMABINTARA PRAJURIT KARIER
(Yang berasal dari Warga Negara RI terpilih)

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2004 tanggal 16 Oktober

2004 tentang Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan Surat Keputusan Panglima TNI Nomor
Skep/55/II/2003 tanggal 24 Februari 2003 tentang Petunjuk Induk Penyediaan Prajurit TNI.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama : ………………………………………………………
2. Tempat/tgl. Lahir : ………………………………………………………
3. Pendidikan : ………………………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………………

II. Kepala Staf TNI AD, dalam hal ini sebagai pejabat yang menerima wewenang
dariMenteri Pertahanan RI/Panglima TNI.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Pihak pertama dan pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk ikatan dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama.

Pasal 2
Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Tamtama
Prajurit Karier selama 7 tahun terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama Tamtama.

Pasal 3
Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh, dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama
menjalani pendidikan pertama, apabila dengan sengaja atau karena kesalahan sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pertama tersebut.

Pasal 4
Pihak pertama bersedia mematuhi hukum dan disiplin tentara. Sapta Marga dan Sumpah
Prajurit.

Pasal 5
Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama
setelah lulus pendidikan pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas
pertama.
 Pasal 6
Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama menjalani
dinas keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak
di……………………………pada hari………………………..tanggal…
.................................................................................................................................................. seb
agai
bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.

Jakarta,
............................................................ 202
1
PIHAK KEDUA
A.n. KEPALA STAF TNI AD PIHAK
PERTAMAPANITIA PENERIMAAN
U.b.
SEKRETARIS

(…....................................................) (…………………………………..)
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . .(20 . . .)

di.................................. , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Calon siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Dengan ini menyatakan

1. Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah

dikeluarkan oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas
Pertama berakhir.

3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI

Angkatan Darat dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan

sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan
baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi
berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI
Angkatan Darat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
Yang Menyatakan

Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali :........... 10.000

...............................................
2. Kepala Desa/Lurah : . . . . . . . . . . .
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
Pangkat/NRP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................................................
TTL : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Adalah benar warga Desa/kelurahan................................Kecamatan.............................

Kabupaten..........................................., dan yang bersangkutan siap untuk mengikuti seleksi
calon BINTARA prajurit TNI (CABA) tanpa dipungut biaya oleh siapapun.

Demikian surat keterangan ini di buat dan bukan merupakan jaminan kelulusan bagi
calon.

Mengetahui .................,.....................2021
Lurah/Kepala desa BABINSA KORAMIL

............................. ........................................
................................... ........................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

ORANG TUA

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . bulan .................................... tahun

dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . . ) di .......................... , yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Pekerjaan : ....................................... .
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Alamat : . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . ...

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
No. pendaftaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Calon siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan

sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan
dengan maksud agar anak saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan
Darat

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran

terhadap Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami
dinyatakan tidak lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut
sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan ditanda

tangani di atas materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
Yang Menyatakan

Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali :........... 10.000

...............................................
2. Kepala Desa/Lurah : . . . . . . . . . . .
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ............................... Agama : ...............................

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ...............................
Tempat Lahir : ............................... ........................................................................
Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................
Suku : ............................... ........................................................................
Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN
Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis
Rambut : ............................... ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : ............................... ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ............................... ........................................................................
SMP : ............................... ........................................................................
SMA : ............................... ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap

6. Saudara dari bapak

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap

7. Saudara dari ibu

No Nama P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lengkap
Lain-lain :

1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
 DATA PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2. Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
3. Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
4. Suku bangsa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
5. Asal Panda / No. Daerah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
6. Tinggi badan / berat badan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
7. Alamat calon : . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
(kode pos & Nomor telepon ) : ........................................
8. Asal sekolah (SMA / sederajat) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
a. Status : Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi *)
b. Jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
c. Tahun Lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
d. NUS dan NUN terendah : . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
e. Rata rata Nilai Akhir : . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
f. Nilai akhir Matematika : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
9. Pernah mendaftar TNI AD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
(sampai tingkat pusat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
10. Nama Ayah / Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
(pangkat & kesatuan) . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
11. Nama Ibu / Pekerjaan : . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
(pangkat & kesatuan) . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
12. Alamat orang tua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
(kode pos & nomor telepon) . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . . . . . . ...
13. Nama wali / pekerjaan : . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
14. Alamat wali : . . . . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . ...
(kode pos & nomor telepon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang bersangkutan/Pelamar

Catatan : .............................................
1. Tulis dengan huruf balok/kapital.
2. Lingkari yang sesuai. *)
KOMANDO DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
AJUDAN JENDERAL
FOTO
1. NOMOR URUT CALON :.............................................. ( 4x6 )

2. NAMA CALON :..............................................

3. TEMPAT, TGL LAHIR :..............................................
4. TB/BB :..............................................

BAHAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KELENGKAPAN
ADMINISTRASI YANG DISIPAKAN CALON KET
ADA TDK ADA
1 2 3 4 5
MAP ASLI 1
1. Akte Kelahiran Calon
2. Kartu Keluarga/Wali
3. Ktp Calon dan Orang tua
4. Ijazah SD/SMP/SMA/Sederajat
5. SKHUN SD/SMP/SMA
6. Raport SD/SMP/SMA
7. Akte Kematian Orang Tua bila meninggal (legalisir)
8. Akte Cerai Ortu bila pernah cerai
9. Surat Nikah bila ortu cerai & nikah lagi (legalisir)
10. SKCK
11. Kartu BPJS
12. Blangko Formulir Pernyataan dari Ajen
Map fotokopi 2-7
1. Surat Pendaftaran
2. Surat Permohonan Tulis Tangan kpd Aspers Kasad
3. Srt Permohonan Menjadi Praj dan sanggup ditempatkan
dimana saja di seluruh wWilayah RI
4. Daftar Riwayat Hidup
5. FC Akte Kelahiran (Legalisir)
6. FC Kartu Keluarga (Legalisir)
7. FC Ktp Calon dan Ortu/Wali (legalisir)
8. FC SKCK
9. FC ijazah & Skhun SD, SMP, & SMA (Diknas & Legalisir)
10. FC Raport SD/SMP/SMA/Sederajat (Legalisir)
11. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah (materai)
12. Surat Persetujuan Orang /Wali (Materai)
13. Surat Tidak Melakukan Penyuapan Ortu/Wali (Materai)
14. Surat Tidak Melakukan Penyuapan Calon (Materai)
15. Surat pernyataan Tidak melakukan manipulasi data ortu
(materai)
16. FC Akte Kematian Ortu bila Meninggal (Legalisir)
17. FC Surat Nikah Bila Ortu Cerai & Nikah Lagi (Legalisir)
18. Kartu Daktiloskopi (sidik jari dan sinyalemen)
19. FC Kartu BPJS Calon