POLRI DAERAH METRO JAYA

DIREKTORAT BINMAS
SUBDIT BINSATPAM/POLSUS

FORMULIR ISIAN IDENTITAS

ANGGOTA POLSUS

I. DATA ANGGOTA POLSUS/PPNS

1. Nama :.............................................
2. NIP :.............................................
3. Tempat / Tgl Lahir :.............................................
4. Jenis Kelamin :.............................................
5. Agama :.............................................
6. Alamat Rumah :.............................................
7. No. Tlp :.............................................
8. No. KTP / Tgl :.............................................
9. Nama Instansi :.............................................
10. Alamat Instansi / Tlp :.............................................
11. No. Tlp :.............................................
12. Jabatan :.............................................
13. Pendidikan Umum terakhir
SD SMP SLTA PT/AKDM
14. Golongan / Pangkat Terakhir
I II III IV
II. IDENTITAS
15. Tinggi Badan : . . . . . . . .Cm Pas Fhoto
2 x 3
16. Berat Badan : . . . . . . . .Kg
17. Warna Kulit :........ 3 lembar
Wrn dsr
18. Jenis Rambut :........ Biru
19. Golongan Darah :........

KASI KORWAS POLSUS Jakarta, 2019

DIT BINMAS POLDA METRO JAYA PEMOHON

TH. SIMATUPANG, SH
KOMISARIS POLISI NRP 61110577 NAMA TERANG