FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/SMK *)
CALON PESERTA DIDIK KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

1. Nama calon : …................................................................................................................................... FORMAT : 4

2. Tempat dan tanggal lahir : …..............................................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ….........................................................................................
4. Agama : …...........................................................................................................................................
5. Nama orang tua : ….............................................................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl…............................................................................................................................................
b. RT…......RW….....Kelurahan….......................................................................................................
c. Kecamatan…...................................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota…...........................................................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan.................................................................(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone :….............................................................................................................
9. Pekerjaan orang tua : ….......................................................................................................................
10. Agama : …...........................................................................................................................................
11. No. Peserta UN: …..........................................................................................................
12. Nilai UN:
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah

13. Dokumen Pendukung sebagai Keluarga Tidak Mampu :

No. NAMA DOKUMEN KEPEMILIKAN

YA TIDAK
1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM )
2. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
3. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
4. Kartu Indonesia Sehat (KIS)

14. SKTM diterbitkan dari kelurahan……………………………………………………………………

15. No. Kartu Keluarga :…………………………………………………………………………………
16. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA/SMK *)
Pilihan SMA/SMK …………………………………………………….………….........
Program/kompetensi keahlian……………………………………….………………………..

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai
dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2018

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu