FORMULIR PESERTA

3x4
1. Nama lengkap : ......
2. Alamat/Telp/Hp : .....
3. Tempat/tanggal lahir : .....
4. Asal daerah : .....
5. Alamat di Makassar : .....
6. Hobby :....…...…………………………………………………….…......
7. Pekerjaan : .....
8. Jenjang pendidikan :
TK ………………………............................ tamat tahun………....
SD………………………….......................... tamat tahun…............
SMP………………………............................tamat tahun…............
SMU/SMK…………………..........................tamat tahun................
PT…………………………........................... masuk tahun……..…
Fak/Jur……………………………………………………................
9. Bahasa yg dikuasai : 1…………....……….2……………....……….3…………….......
10. Golongan darah : ……...………………………………………………………........
11. Penyakit yang diidap :……...………………………………………………………........
12. Pantangan :……...………………………………………………………........
13. Cita-cita :……...………………………………………………………........
14. Alasan mengikuti DAD : …………………………………………………………………
15. Organisasi yg pernah diikuti (non IMM)
1…………………………………….........................................................................................
2……………………………….……........................................................................................
3…………………………………….........................................................................................
16. Latar belakang keluarga :
A. Ayah
Nama : .......................... (masih hidup/ tidak)*
Alamat : ...........................
Pekerjaan : ..........................
B. Ibu
Nama : ............................ (masih hidup/ tidak)*
Alamat : ............................
Pekerjaan : ............................
18. Anda anak ke- : ............................
19. Nama-nama Saudara : ............................
Demikianlah daftar isian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
, Februari 2023

(…………………….………………….)