SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
Tanda Pengenal :
Alamat
:

............................................................
: ............................................................
...........................................................
...........................................................

Menerangkan Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
Tanda Pengenal :
Alamat
:

.............................................................
: .............................................................
.............................................................
..............................................................

Selaku .................. dan Ahli waris polis asuransi.

_______________________________ K H U S U
S_________________________________
Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa
sebagai pemegang polis asuransi jiwa PT Bumi Putra Tbk dengan nomor
polis : ..................... atas nama ..............
Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk menarik dana polis
asuransi, mengubah dan atau memperpanjang polis asuransi atas nama
pemberi kuasa secara penuh.
Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (recht van
substitute) baik sebagian atau keseluruhannya kepada lain orang.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Januari,
2011
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
Materai

Materai

( ......................)

(...........................)