SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami masing – masing yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : PASTY BR HUTAGAOL 4. Nama : DIPPA SABARINA TARIGAN, BA

Umur : 78 Tahun Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sutomo No. 81 Pkl. Brandan Alamat : Jl. Fatimah Depok

2. Nama : LOGISMA TARIGAN 4. Nama : AITA BR. TARIGAN

Umur : 52 Tahun Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Pasar Mangga Alamat : Kel. Pancur Batu

3. Nama : AMOS / ARISANDY TARIGAN

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sutomo No. 81 Pkl. Brandan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa benar kami yang tertera diatas merupakan Ahli Waris/Pewaris yang syah
dari Bapak Kandung kami yang bernama Alm. AMIN TARIGAN yang telah meninggal dunia pada Hari Kamis Tanggal 31
April 2001.

Dan benar kami nyatakan selain dari nama-nama yang tertera di atas tidak ada lagi ahli waris / Pewaris yang masih hidup
atau sah sebagai ahli waris / Pewaris dari Alm. AMIN TARIGAN, bahwa jika ada gugatan atau keberataqn dari pihak lain
selain dari yang tertera di atas tentang isi / materi dan surat pernyataan ini, agar membuktikannya kepada kami yang tertera
diatas dengan tanpa melibatkan para saksi dan pejabat Pemerintah yang turut menandatangani Surat Pernyataan ini.

Demikian surat Pernyataan Ahli waris ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain, dan kami
bersedia dituntut sesuai ketentuan hokum yang berlaku jika terbukti pernyataan kami ini tidak benar.

Pangkalan Brandan, 07 Nopember 2018

Saksi : Kami Ahli Waris

ERLAMSYAH : 1. PASTY BR HUTAGAOL …………………….

2. LOGISMA TARIGAN …………………….
(Kepala Lingkungan KARYA)
3. AITA BR TARIGAN …………………….
4. ARISANDY TARIGAN …………………….
5. DIPPA SABARINA TARIGAN, BA …………

Diketahui Oleh :
LURAH BRANDAN TIMUR BARU

ASYARI, S.Pd
NIP. 1640908 2000003 1 003
 SURAT PENYERAHAN HAK WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris Alm. AMIN TARIGAN meninggal dunia pada tanggal 31 April
2001 sebagai berikut :

1. Nama : PASTY BR HUTAGAOL 4. Nama : DIPPA SABARINA TARIGAN, BA

Umur : ±78 Tahun Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sutomo No. 81 Pkl. Brandan Alamat : Jl. Fatimah Depok

2. Nama : LOGISMA TARIGAN 5. Nama : AITA BR. TARIGAN

Umur : 52 Tahun Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Pasar Mangga Alamat : Kel. Pancur Batu

3. Nama : AMOS / ARISANDY TARIGAN

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sutomo No. 81 Pkl. Brandan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah semasa hidup orang tua kandung kami
mempunyai / menguasai 2 ( dua ) bidang tanah, yaitu :

1. Berdasarkan Akta pelepasan hak dengan ganti rugi No 7 . yang diperkuat oleh IDRIS BARUS Sarjana Hukum
selaku Notaris di Pangkalan Brandan yang terletak di Lingkungan VI Kampung Lama Rukun Tangga (RT) III desa
Pekan Besitang kecamatan Besitang Kabupaten Langkat seluas ± 7.980 M²

2. Berdasarkan Akta pelepasan hak dengan ganti rugi No. 8 yang diperkuat oleh IDRIS BARUS Sarjana Hukum
selaku Notaris di Pangkalan Brandan yang terletak di Dusun Kampung Lama Desa Pekan Besitang Kecamatan
Besitang Kabupaten Langkat seluas +8.771 M²

Dengan ini 2 (kedua) bidang tanah tersebut kami serahkan sepenuhnya kepada ibu kandung kami

Nama : PASTY BR HUTAGAOL

Umur : ± 78 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sutomo No. 81
Pkl. Brandan

Demikian Surat Pernyataan Hak Waris ini kami perbuat dengan pikiran yang waras tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak
manapun juga dan apabila dikemudian hari elak tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta tidak melibatkan pihak lain mana pun juga / pemerintahan.

P. Berandan, 07 Nopember 2018

Yang Menerima Penyerahan : Kami para ahli waris Alm. AMIN TARIGAN
Yang Menyerahkan :

1. DIPPA SABARINA TARIGAN, BA ……………..

2. LOGISMA TARIGAN ……………..
PASTY BR HUTAGAOL 3. AITA BR TARIGAN ……………..
4. ARISANDY TARIGAN ……………...

DIKUATKAN OLEH CAMAT BABALAN DISAKSIKAN DAN DIBENARKAN OLEH

KEPALA KELURAHAN BRANDAN TIMUR
BARU

YAFIZHAM PARINDURI, S.Sos ASYARI, S.Pd