SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSWOYO

Alamat : PADAHARJA RT.005/002 KEL.PADAHARJA KRAMAT - TEGAL

No. Passport : C 1184987

Dengan ini saya menyatakan bahwa PT. Gempal Mitra Bersama hanya bertanggung jawab dalam
proses keberangkatan saya ke PALAU, dan atas permintaan saya sendiri, PT.Gempal Mitra Bersama tidak
mendaftarkan asuransi untuk diri saya di Indonesia. Saya akan bertanggung jawab penuh akan hal ini. Jadi,
untuk kedepannya saya tidak akan mengklaim pertanggungan asuransi saya kepada PT.GEMPAL MITRA
BERSAMA.
Sesampainya saya di Palau yang bertanggung jawab atas diri saya adalah saya sendiri, owner kapal
YUN FA NO.32 dan Agency Taiwan yaitu PT. RUNG SHIANG. Jika suatu saat dalam kontrak kerja, saya
pulang dengan alasan minta pulang sendiri, dipulangkan karena dianggap tidak bisa bekerja (malas), kabur,
ataupun karena melakukan tindakan kriminal lainnya, saya tidak akan melibatkan PT . Gempal Mitra
Bersama. Saya siap dibawa ke jalur hukum jika saya melanggar perjanjian ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dalam keadaan sehat jasmani rohani,
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan bisa dijadikan data yang otentik.
Pemalang, ……………..
Yang menyatakan

(materai 6.000)

( )

Mengetahui,

PT. GEMPAL MITRA BERSAMA PT. RUNG SHIANG

MUHAMMAD ROZIKUN LINA