Jalan
Rukun Tetangga
Rukun Warga
Kelurahan
Kecamatan
pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
-menurut keterangan penghadap, dalam hal ini bertindak sebagai
Anggota Dewan Pendiri/Pembina7 Yayasan dalam likuidasi; --------------
-Para Penghadap saya, Notaris, telah kenal, berdasarkan identitasnya yang
diperlihatkan kepada saya, Notaris.---------------------------------------------------------
-Penghadap Tuan _______________________ tersebut selaku Ketua
________________ sesuai ketentuan Pasal ........... Anggaran Dasar
Yayasan dalam likuidasi bertindak selaku Ketua Rapat, yang dengan ini
membuka Rapat pada pukul ............. WI..... (Waktu Indonesia ...........) dan
memimpin Rapat serta selanjutnya sebelumnya memberitahukan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :--------------------------------------------------------------
A. Bahwa dalam Rapat ini telah dihadiri semua anggota Pendiri/Pembina8,
Yayasan dalam likuidasi, sehingga rapat ini berdasarkan Pasal ______,
Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi adalah sah dan tidak perlu
panggilan terlebih dahulu serta rapat dapat mengambil keputusan yang
mengikat tentang hal-hal yang akan dibicarakan dalam rapat;----------------
B. Bahwa Anggaran Dasar Yayasan dalam likuidasi tidak menyesuaikan
dengan ketentuan Undang-Undang tentang Yayasan (Undang-Undang
Nomor 16 Tahun 2001 dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2004), -----
C. Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor
63 Tahun 2008, Yayasan yang telah memenuhi syarat sebagaimana
tercantum dalam Pasal 39 tersebut telah dilikuidasi.----------------------------
D. Bahwa Yayasan dalam likuidasi pada saat ini mempunyai kegiatan :-------
1. di bidang sosial, berupa : ---------------------------------------------------------
a. pendidikan formal, terdiri atas : -------------------------------------------
i. Sekolah Dasar9 ...................-----------------------------------------
ii. Sekolah Menengah Pertama ..............----------------------------
iii. Sekolah Menegah Atas ...............----------------------------------
iv. Sekolah Menegah Kejuruan .............------------------------------
v. Universitas10 . ...............----------------------------------------------
vi Institut ................-------------------------------------------------------
vii. Sekolah Tinggi ..............----------------------------------------------
viii. Akademi ...............-----------------------------------------------------
7
Pilih salah satu sesuai pengaturan dalam AD Yayasan, siapa organ tertinggi dalam
Yayasan tersebut sesuai AD Yayasan dan bangaimana pengaturannya bila Yayasan
tidak lagi mempunyai anggota Dewan Pendiri/Pembina Yayasan.
8
Pilih salah satu sesuai pengaturan dalam AD Yayasan, siapa organ tertinggi dalam
Yayasan tersebut sesuai AD Yayasan dan bangaimana pengaturannya bila Yayasan
tidak lagi mempunyai anggota Dewan Pendiri/Pembina Yayasan.
9
Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan pendidikan formal
tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan
formal tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).
10
Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan pendidikan formal
tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan
formal tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).
-4-
11
Contoh akta ini adalah yayasan, didirikan terlebih dahulu dan telah mendapat
pengesahan status badan hukum dari instansi yang berwenang. Apabila pendirian
yayasan, dilakukan setelah akta berita acara rapat gabungan tentang likuidasi, maka
klausula harus disesuaikan frasanya.
-5-
13
Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan pendidikan informal
tersebut dari intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan
formal tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).
14
Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan kegiatan tersebut dari
intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan kegiatan tersebut secara
lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).
15
Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan kegiatan tersebut dari
intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan tersebut secara lengkap
(untuk semua bidang kegiatan Yayasan).
16
Sebutkan/cantumkan/uraiakan semua izin penyelenggaraan kegiatan tersebut dari
intsansi yang berwenang, dan lokasi/tempat penyelenggaraan pendidikan formal
tersebut secara lengkap (untuk semua bidang kegiatan Yayasan).
-7-