Departemen Kehutanan
Di
JAKARTA
Bersama ini kami mengajukan permohonan ekspor tumbuhan/satwa/hasil satwa sebagai berikut :
Nama pemohon
Alamat
:
:
Pelabuhan ekspor
Negara tujuan
Pelabuhan import
Nama/Alamat importir
:
:
:
:
..
..
..
..
..
..
..
..
Nama Indonesia
Nama Latin
Nama Inggris
Jumlah
Kelamin
Ukuran
(Berat,Umur)
Keterangan*)
JUMLAH
:
:
......................................................................
NIP..
., tgl.
Tanda tangan pemohon,
.........................................