Anda di halaman 1dari 1

Model KKH 5

FORMULIR PERMOHONAN EKSPOR


Kepada
Yth. Bpk. Direktur Jenderal Perlindungan
Hutan dan Konservasi Alam
Up. Direktur Konservasi Keanekaragaman Hayati

Departemen Kehutanan
Di
JAKARTA
Bersama ini kami mengajukan permohonan ekspor tumbuhan/satwa/hasil satwa sebagai berikut :
Nama pemohon
Alamat

:
:

Pelabuhan ekspor
Negara tujuan
Pelabuhan import
Nama/Alamat importir

:
:
:
:

..
..
..
..
..
..
..
..

Jenis yang diajukan untuk diekspor :


No

Nama Indonesia

Nama Latin

Nama Inggris

Jumlah

Kelamin

Ukuran
(Berat,Umur)

Keterangan*)

JUMLAH

Jenis-jenis tersebut berada di tempat penampungan kami di


*) Specimen hidup atau bagian dari satwa (kulit, tulang jarahan, dsb.)
Keterangan : 1. Surat permohonan dibuat rangkap 4 (empat)
2. Surat Keterangan Dinas Peternakan/Perikanan/Karantina.
REKOMENDASI
No.
Tgl.

:
:

Permohonan tersebut telah diperiksa kebenarannya


Berdasarkan stock yang ada di tempat penampungannya.
Mengetahui:
Kepala Balai KSDA ..

......................................................................
NIP..

., tgl.
Tanda tangan pemohon,

.........................................

Anda mungkin juga menyukai