Kepada
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk.
Hormat saya,
.....................................................