SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Suku :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya belum pernah menikah dan

tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan waktu yang di persyaratkan menurut ketentuan.
Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh
kesadaran, untuk memenuhi persyratan menjadi Anggota Polri

Mengetahui …………………
Orang tua/ wali yang menyatakan

….…………………. ….………………….

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

….………………….