Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan* )
Alamat : ………………………………………………………………………………..
: RT……………RW……….
: Kelurahan………………………………………………………..………
: Kecamatan……………………………………………………………….
: Kota / Kabupaten Administrasi…………..………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan praktik Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme ( KKN ) dengan siapapun dan pihak manapun.
Jakarta, …………………………………..
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
dan tanda tangan
( nama jelas )
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan