FORM PENDAFTARAN SEBAGAI CALON KETUA RUKUN TETANGGA (RT)

KELURAHAN MUARA LAKITAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Nomor Telpon/WA : …………………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Ketua Rukun Tetangga (RT) ….... Kelurahan
Muara Lakitan Kecamatan Muara Lakitan Kabupaten Musi Rawas dengan Visi dan Misi saya
:

Visi :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Misi :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi persyaratan

yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kelurahan.

Muara Lakitan, …….. November 2023

Pendaftar,

(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RUKUN TETANGGA (RT)
KELURAHAN MUARA LAKITAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………..
Alamat : RT. ……. Kel. Muara Lakitan Kec. Muara Lakitan

Dengan ini menyatakan bahwa saya siap untuk mencalonkan diri sebagai ketua RT. ……
Kelurahan Muara Lakitan dengan mengikuti prosedur dan aturan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pemilihan Kelurahan Muara Lakitan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia untuk mencalonkan diri sebagai ketua RT …….. Periode
2024-2026 memang kehendak dari saya sendiri tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun.
2. Bahwa saya bersedia untuk mengikuti aturan yang telah ditentukan oleh pihak
panitia pelaksana pencalonan
3. Bahwa saya bersedia memenuhi persyaratan yang telah ditentukan oleh Panitia.
4. Apabila saya terpilih menjadi ketua RT……. saya bersedia mendukung program
yang telah ditentukan oleh Lurah Muara Lakitan.
5. Apabila saya terpilih menjadi Ketua Rukun Tetangga (RT) .…… saya bersedia
mementingkan kepentingan masyarakat diatas kepentingan pribadi saya sendiri.
6. Apabila saya nantinya tidak terpilih menjadi ketua Rukun Tetangga (RT) ……. saya
siap menerima kekalahan dengan lapang dada dan tidak akan menuntut atau
membuat kekacauan / keributan dikemudian harinya dan apabila saya membuat
keributan nantinya saya bersedia dituntut pada pihak yang berwajib atau dimuka
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat dipergunakan dikemudian harinya.

Muara Lakitan, …… November 2023

Saya yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(……………………………………)
 DAFTAR NAMA YANG MENGUMPUL BERKAS CALON KETUA RT

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD