Hal : Permohonan Beasiswa S1

Yang terhormat,
BUPATI LANGKAT
Di
Stabat

Assalamualaikum Wr, Wb.

Teriring salam dan doa saya ucapkan kepada Bapak Bupati Langkat, semoga Bapak
Bupati Langkat berada dalam keadaan sehat wal afiat dan dapat menjalankan
segala tugas dan amanah dengan lancar.
Berdasarkan salah satu program Pemerintah Kabupaten Langkat tentang pemberian
bantuan biaya perkuliahan (beasiswa) kepada mahasiswa program Sarjana (S1)
yang berasal dari Kabupaten Langkat tahun anggaran 2016, maka saya :
Nama : PUPUT AFRINA
NIM : 319.12/T
Tempat, tanggal lahir : Balai Gajah, 27-04-1994
Tingkat / Semester : VII (delapan)
Fakultas : TARBIYAH
Jurusan / Prodi : Pendidikan Agama Islam
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Jamiyah
Mahmudiyah
(STAI-JM) Tanjung Pura - Langkat
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan bantuan beasiswa kepada Bapak
Bupati Langkat untuk kegiatan penyusunan Tugas Akhir / Skripsi.
Berdasarkan persyaratan yang diminta, telah saya lampirkan kelengkapan berupa
berkas-berkas pendukung sebagai berikut:
1. Fotocopy KK, KTP, KTM
2. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
3. Surat Keterangan Domisili
4. KHS Semester Terakhir
5. Keterangan Judul Skripsi
6. Foto ukuran 4x6 2lbr
7. Surat pernyataan belum pernah menerima beasiswa dari Pemkab Langkat
Demikianlah surat permohonan beasiswa S1 ini saya perbuat, besar harapan saya
agar kiranya dapat terkabulkan. Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan
banyak terima kasih.

Gebang, 22 Juli 2016

Pemohon,

PUPUT AFRINA
NIM. 319.12/T