SURAT KETERANGAN IDENTITAS DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ketua RT. 009 / RW. 02 Kelurahan Jelapat
menerangkan bahwa :
Nama : RATNA NINGSIH Binti KUSLAN
Tempat Tanggal Lahir : Penda Asam, 01 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Sebelumnya : Penda Asam
Alamat Sekarang : Desa Lampeong
Adalah memang benar – benar isteri dari :
Nama : EDIY SAPUTRA Bin UJANG
Tempat Tanggal Lahir : Singkawang, 09 September 1985
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Alamat Sebelumnya : Desa Lampeong
Alamat Sekarang : Desa Jelapat RT. 009 / RW. 02

Orang bernama RATNA NINGSIH tersebut sejak tanggal 02 Desember 2010 benar –
benar telah pergi meninggalkan suami dan ke 2 orang anaknya dan sampai saat ini tidak
diketahui alamat dan 5tidak diketahui dimana keberadaanya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : di Buntok
Tanggal : 30 September 2015

Mengetahui : Ketua RT. 009 / RW. 02

Lurah Jelapat

(.......................................................) (.......................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDIY SAPUTRA Bin UJANG
Tempat Tanggal Lahir : Singkawang, 09 September 1985
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Alamat Sebelumnya : Desa Lampeong
Alamat Sekarang : Jl. Katini Kel. Jelapat RT. 09 / RW. 02

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak perbah membuat Kartu
Keluarga (KK) dan tidak pernah terdaftar di Kantor Dukcapil Kabupaten Barito Selatan dan
daerah Kabupaten lainnya.
Demikian Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan saya
ini tidak benar maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan peruturan perundangan
yang berlaku.

Buntok, 30 September 2015

Ketua RT. 009 / RW. 02 Yang membuat pernyataan,

(.......................................................) EDIY SAPUTRA Bin UJANG

Mengetahui :
LURAH JELAPAT

(.......................................................)