RUKUN TETANGGA 01

RUKUN WARGA I KELURAHAN HILIR SPER

Alamat :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /Pem/X/20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan sebenarnya bahwa

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Berdasarkan atas Laporan keluarganya bahwa yang bersangkutan telah meninggal

dunia karena sakit, yang terjadi pada hari Rabu 21 Oktober 2020 di UPTD Puskesmas
Balai Riam Sukamara.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dikeluarkan, untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Buntok
Pada Tanggal : 19 November 2020
KETUA RT. 1 / RW. 1
KELURAHAN HILIR SPER

JAMIL MULIADI
 RUKUN TETANGGA 01
RUKUN WARGA I KELURAHAN HILIR SPER
Alamat :

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / /Pem/X/20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Menerangkan sebenarnya bahwa

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar ahli waris dari Almarhumah :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Buntok
Pada Tanggal : 19 November 2020
KETUA RT. 1 / RW. 1
KELURAHAN HILIR SPER

JAMIL MULIADI