SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Kartu Keluarga :

Menyatakan bahwa akan pindah / datang domisili dari :

Jalan :
Desa.Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Ke Alamat :
Jalan :
Desa.Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Adapun yang pindah/datang adalah :

a. YBS
b. YBS dan seluruh anggota keluarga 1.
c. YBS dan sebagian anggota keluarga 2.
3.
4.
5.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar,
maka bersedia di proses secara hukum sesuai peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
…………………………………20
Saya yang menyatakan,

Saksi 1 : ………………………………… Materai

10.000

Saksi 2 : ………………………………… ………………………………………