SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIK :
Nomor KK :
Status KK : Kepala Keluarga/ Bukan Kepala Keluarga
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Bahwa saya adalah termasuk orang yang berpenghasilan sehari-harinya
benar-benar tidak mampu. Dengan penghasilan rata-rata setiap bulanya
Rp……………………………………………………………………………………………
Surat keterangan ini dibuat untuk :
……………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya disertai
tanggung-jawab dan apabila saya memberikan pernyataan yang tidak benar,
maka saya sanggup dituntut dengan peraturan dan hukum yang berlaku.

, 2003
Mengetahui,
Yang membuat pernyataan,
Ketua RW Ketua RW

(………………………) (………………………) (…………….…………)