RUKUN TETANGGA: ………… RUKUN WARGA : …………

DESA/KELURAHAN : ………… KECAMATAN : …………

SURAT PENGANTAR
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. …/RW. … Desa Kelurahan ……..
Kecamatan ………. Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkah bahwa:
Nama Lengkap : ………………………. L/P
Alamat : ……………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Agama : ……………………….
Status Perkawinan : Kawin/Tidak Kawin/Janda/Duda *)
No. KTP : ……………………….
Adalah benar wakga kami sesuai dengan data kependudukan yang ada.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, ………………………..
KETUA RW. …. KETUA RT. ….

(…………………….) (…………………….)
Keterangan:
Coret yang tidak perlu*)