SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

-Kami yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------------

1 Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :
2 Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :

Dan seterusnya sesuai ahli warisnya (jika ahli waris)

-Selaku ahli waris dari almarhum ……………… bin ……………….., yang merupakan satu kesatuan
dari almarhum Tuan ………………bin ………………….. serta almarhumah ………………..

-Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa kami adalah
pemilik sebidang tanah Negara/Girik yang terletak di RT. ………..RW. ………… Kelurahan
……………………….Kecamatan …………………Kabupaten ……………………., tercatat dalam SPPT-
PBB/Nomor girik C…………. Persil No. ……….., Luas kurang lebih ……………………2M atas nama
…………………………. dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : …………………………………
Sebelah Timur : ………………………………….
Sebelah Selatan : …………………………………
Sebelah Barat : ………………………………….
Yang kami/saya peroleh berdasarkan Surat Pernyataan Garapan/Jual Beli/Warisan tertanggal
…………………………dan bidang tanah mana tersebut seluas ………………….M2, tertulis atas nama
……………….bin ……………….

-Adapun bidang tanah seluas tersebut sampai saat ini masih kami kuasai, dan :

1. Tanah tersebut belum pernah dijual belikan.

2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa.
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan.
4. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap dikuasai.

-Demikian Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan, bujukan/tekanan dari siapapun juga untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

…………………………..20..
Yang menyatakan,

Meterai 6.000

1. ………………………… 2. . ………………

SAKS-SAKSI :

Ketua Rt……../………. _____________ Ketua Rw……._____________

Mengetahui :
Kepala Kelurahan/Kepala Desa …………………….
Nomor :
Tanggal :
Berdasarkan Pernyataan dari yang
Bersangkutan dan dicatat
Pada buku register.
LURAH/Kepala Desa…………………..

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari almarhum …………………., yang telah
meninggal dunia di ……………………..pada tanggal………………, dan almarhum semasa hidupnya
telah menikah dengan seorang istri/suami bernama ……………………………….. dan dalam
perkawinan tersebut telah dikaruniai ……………(……………...) orang anak dan diantaranya telah
meninggal dunia terlebih dahulu yaitu tuan/Nyonya/Nona………………..bin/binti……….., dan …………
(………….) orang kini masih yaitu :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :
2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :

Dst…………..

-Kesemuanya ahli waris dari almarhum …………..

-Demikian Surat Pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup diangkat
sumpah dimuka hukum apabila dalam pernyataan ini tidak benar dan atau tidak sesuai dengan
sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya;

………………………………….
Kami Yang Membuat Pernyataan
AHLI WARIS ………………………. :

Meterai 6.000

___________________ _____________ __________________

Mengetahui :

Ketua Rt……. Ketua Rw…… Kepala Lingkungan

___________________ ________________ ________________

Mengetahui :
Kepala Kelurahan Kembangan Utara
Nomor :
Tanggal :
Berdasarkan Pernyataan dari yang
Bersangkutan dan dicatat Nomor :
Pada buku register. Tanggal :
LURAH ……………….. Register Camat Kecamatan ……………

______________________