CONTOH/DRAFT:

SURAT KUASA
-Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.

Nama
No. KTP
Alamat

:
:
:

2.

Nama
No. KTP
Alamat

:
:
:

3.

Nama
No. KTP
Alamat

:
:
:

.c
o

-dalam hal ini bertindak selaku salah seorang ahli waris dari Almarhum _________________ ,
yang telah meninggal dunia di Jakarta, tempat tinggalnya yang terakhir, pada tanggal
........................, satu dan lain berdasarkan Surat Pernyataan Waris, yang dibuat di bawah tangan,
bermeterai cukup, tertanggal ..............., yang diketahui oleh Lurah ......................... pada
tanggal.................. nomor............................... dan dilegalisir oleh Camat ..................... pada
tanggal ..................untuk selanjutnya akan disebut juga: PEMBERI KUASA;
-oleh dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa penuh kepada:

ita

:
:
:

m
ad
ev

Nama
No. KTP
Alamat

-untuk selanjutnya akan disebut juga: PENERIMA KUASA,

---------------------------------------------- K

H U S U S ---------------------------------------

.ir

-untuk dan atas nama PEMBERI KUASA menjual bagian/haknya atas tanah dan bangunan
sebagaimana diuraikan di bawah ini, kepada orang/pihak lain yang ditunjuk oleh PENERIMA
KUASA, yaitu berupa:

w
w

-sebidang tanah HAK ___________No._______ /_______________, yang terletak di

Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta, Wilayah Jakarta_________, Kecamatan ___________,
Kelurahan ____________, setempat dikenal sebagai Jl._______________ seluas
_____-M2, sebagaimana diuraikan dalam Gambar Situasi tertanggal _________,
No.__________, masih terdaftar atas nama: ________________
-untuk selanjutnya akan disebut juga: tanah dan bangunan;

-Untuk keperluan tersebut, PENERIMA KUASA juga diberikan hak untuk mengadakan
pembicaraan, menghadap kepada Notaris/Pejabat Pembuat Akta Tanah yang berwenang,
memberi dan/atau meminta keterangan, menentukan syarat-syarat dan perjanjian-perjanjiannya,
menanda-tangani akta-akta, dokumen, surat-surat apapun lainnya, termasuk menerima uang
pembayarannya, memilih domisili, atau singkatnya melakukan hal-hal yang berhubungan dengan
pemberian kuasa ini.
-Demikian Surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani;untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya di mana dan bilamana diperlukan oleh yang
berkepentingan, serta dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah.
Jakarta,
PENERIMA KUASA

PEMBERI KUASA

(____________________)

(_____________________)