SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini Para Ahli Waris dari : Bapak I Made Wikanta yang telah meninggal
dunia pada tanggal : ……………………….. berdasarkan Surat Kematian No. ………………… sebagai berikut :
- Istri I : ………………………………..
- Istri II : ………………………………….
- Anak-anak : 1. …………………………………………
2. …………………………………../……

Bertempat tinggal di Jl. …………………………… Desa/Kelurahan …………………. kecamatan …………….. Barat,

Kabupaten/Kotamadya …………………….., Selanjutnya disebut “Ahli Waris”.

Dengan ini memberikan keterangan dan mengikatkan diri untuk memenuhi serta bertanggung jawab
terhadap hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Ahli Waris tersebut merupakan ahli waris yang sah dari Bapak I Made Wikanta.
2. Bahwa Ahli Waris telah sepakat dan menunjuk Sdr. I Made Gede Ary Widianta sebagai
pengelola / pemilik / penanggung jawab UD. Ferra Motor (Dealer suku cadang asli sepeda motor
merk Honda) yang terletak di Jl. Pulau Buton No. 3A, Denpasar.
3. Bahwa Ahli Waris telah sepakat menunjuk Sdr. I Made Gede Ary Widianta untuk mencairkan,
menerima dan/atau mendepositokan kembali atas seluruh uang deposito yang pernah ada atas
nama I Made Wikanta/ UD. Ferra Motor sebesar Rp. …………….. pada Bank ……………………..
berkaitan dengan Kedealeran.

Surat Keterangan Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan PT. Astra International Tbk
– Honda Sales Operation selaku penerima jaminan Deposit sebagai Dealer suku cadang asli sepeda
motor merk Honda.

Pemberi Pernyataan,

1. ………………………………(Istri I) ……………………………

2. ……………………………… (Istri II) ……………………………

3. ………………………………… (Anak ) ……………………………

4. …………………………………. (Anak) ……………………………

Mengetahui

Camat ......................................