SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dan atau yang membubuhkan cap ibu jari
tangan kiri di bawah ini:
Nama

: ISKANDAR

Tanggal Lahir

: 30 Juli 1988

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Jalan

Tantular

Gg.X

No.20

RT.001

Rw.002

Keluarah kaliwaruh kec Depok Kabupaten Seleman

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor KTP

: 3102171078800002

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya ISKANDAR adalah anak kandung dari Tuan BURHANUDIN
dan Almarhum Nyonya AISYAH.
2. Dengan ini saya
menyatakan

bahwa

saya

memberikan persetujuan kepada Ayah saya,

merelakan

dan

untuk menghibahkan

sebidang tanah pekarangan atas nama : BURHANUDIN, Hak Milik

Nomor 0039/Pandeyan, yang terletak di Pandeyan, Kecamatan
Jetis, Kabupaten Yogyakarta, Seluas 750 m2 (tujuh ratus lima
puluh

meter

persegi),

diuraikan

dalam

Gambar

Situasi

Tertanggal: 12 Maret 2011, No. 112/2011, baik sebagian demi

sebagian maupun seluruhnya, meliputi segala sesuatu yang
tumbuh, tertanam, serta berdiri di atasnya tanpa kecuali.
Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini saya buat sebenarnya
dengan

sadar

tanpa

ada

paksaan

dari

manapun,

agar

dapat

dipergunakan semestinya guna seperlunya.

Yogyakarta, 01 Desember 2015
Yang menyetujui
ISKANDAR