PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

NOMOR :173,- 277

- Pada hari ini, Senin, tanggal 27-01-2020

(dua puluh tujuh Januari dua ribu dua
puluh).------
- Pukul 10.30 WIB (sepuluh lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Barat. -----------------
- Berhadapan dengan saya, SHAELENDRA PRABU
YUDA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Kabupaten Muara , dengan dihadiri
oleh saksi-saksi yang saya kenal Enimdan akan
disebut nama–namanya pada akhir akta ini: ----
- Nyonya RINA TRIANA, lahir di Pagar Alam,
pada tanggal 23-02-1976 (dua puluh tiga
Februari seribu Sembilan ratus tujuh puluh
enam), Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah
Tangga, beralamat di Provinsi Sumatera
Selatan, Kota Palembang, Griya Aneka Jaya
Blok B Nomor 36, Rukun Tetangga 044, Rukun
Warga 008, Desa/Kelurahan Karya Baru,
Kecamatan Alang-alang Lebar, Pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 167107630260002. -----
- Menurut keterangannya dalam hal ini
bertindak untuk diri
sendiri.--------------------------
- Penghadap saya Notaris, kenal berdasarkan
Kartu Tanda Pengenal yang diperlihatkan
kepada saya, Notaris. -----------------------
- Nyonya RINA TRIANA tersebut menerangkan
bahwa:--------------------------------------

1
 - Dengan ini menyatakan dan menyetujui
kepada Tuan KUS SABARUDIN, lahir di Kediri,
pada tanggal 02-06-1966 (dua Juni seribu
Sembilan ratus enam puluh enam), Warga
Negara Indonesia, Karyawan BUMN, beralamat
di Provinsi Sumatera Selatan, Kota
Palembang, Griya Aneka Jaya Blok B Nomor 36,
Rukun Tetangga 044, Rukun Warga 008,
Desa/Kelurahan Karya Baru, Kecamatan Alang-
alang Lebar, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor : 1671070206660004. ------------------
------------------ KHUSUS ---------------------
Bertindak untuk dan atas nama Nyonya RINA
TRIANA, tersebut untuk melakukan segala
tindakan baik mengenai pengurusan maupun
pemilikan dalam arti seluas-luasnya termasuk
menjual atau dengan jalan lain mengoperkan atau
membebani serta mengadakan perjanjian dengan
cara apapun atas: -----------------------------
- Seluas ± 4.427.50 M2 (lebih kurang empat
ribu empat ratus dua puluh tujuh koma lima
puluh meter persegi) berdasarkan Akta
Pelepasan Hak Nomor : 57/APH/TBI/2001, tanggal
05-09-2001 (lima September dua ribu satu),yang
ditandatangani oleh JIKRIN sebgai Lurah
Teladan dan Doktorandus MASTAR MANSYUR sebagai
Camat Taboali,yang terletak di Jalan Ampera,
Kelurahan Teladan, Kecamatan Toboali, dengan
batas-batas sebagai berikut : ----------------
- Sebelah Utara : Pekarangan Jat HO.-------

2
 - Sebelah Selatan : Kebun Lada
Sarnubi.------
- Sebelah Barat : Pekarangan Tjiu Tet
Tjong
- Sebelah Timur : Tanah Negara.------------
- Seluas ±3.680 M2 (lebih kurang tiga ribu
enam ratus delapan puluh meter
persegi)berdasarkan Surat Pernyataan
Pengakuan Hak yang didaftarkan di Kantor
Kelurahan Teladan Kecamatan Toboali Nomor
117/SPPH/TLD/2001 tanggal 22-11-2001(dua
puluh dua November dua ribu satu),yang
ditandatangani oleh JIKRIN sebagai Lurah
Teladan Dan Doktorandus MASTAN MANSYUR
sebagai Camat Taboalli, yang terletak di
Jalan Ampera Dalam, Kelurahan Teladan,
Kecamatan Toboali, dengan Batas-batas,
sebagai berikut : -------------------
- Sebelah Utara : Pekarangan Asin.---------
- Sebelah Selatan : Pekarangan Kus
Sabarudin.
- Sebelah Barat : Pekarangan
Asen/Aphui.---
- Sebelah Timur : Bandar Kecil.------------
- kepada pihak manapun yang ditunjuk oleh
Tuan KUS SABARUDIN, tersebut dengan syarat-
syarat serta perjanjian yang dianggap baik dan
menurut cara serta yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
selanjutnya melakukan segala tindakan yang
diperlukan, memperhatikan dan mempertahankan

3
hak-haknya terhadap siapa dan dimanapun
membuat akta perjanjian, jual beli atau akta-
akta dan surat-surat lainnya, menerima segala
sesuatu yang berkaitan dengan maksud tersebut
diatas menghadap serta menandatangani
dihadapan pejabat yang berwenang tanpa ada
yang dikecualikan. ---------------------------
--------------- DEMIKIAN AKTA INI -------------
Dibuat dan diselesaikan di Muara Enim, pada
hari tanggal, bulan dan tahun seperti tersebut
pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh: -----
- Nyonya MELTA LIKA, lahir di Muara Lawai,
pada tanggal 22 (dua puluh dua), bulan Juli,
tahun 1988 (seribu Sembilan ratus delapan
puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
beralamat di Desa Muara Lawai, Kecamatan Muara
Enim, Kabupaten Muara Enim, pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor: 1603026207880004.
------------
- Nona SISKA HERAWATI, lahir di Muara Lawai,
pada 24-08-1994 (dua puluh empat Agustus
seribu sembilan ratus sembilan puluh empat),
Warga Negara Indonesia, beralamat di Desa
Muara Lawai, Kecamatan Merapi Timur, Kabupaten
Lahat, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
1604236408940001. ---------------------------
- keduanya karyawan Kantor Notaris dan
sebagai para
saksi.-----------------------------------
- segera setelah akta ini dibaca,
dimengerti, dan dipahami oleh penghadap dan

4
para saksi, maka segera penghadap, para saksi
dan saya, Notaris menandatangani akta ini dan
penghadap membubuhkan cap ibu jari tangan
kanannya pada lembaran tambahan yang sudah
dilekatkan pada minuta akta
ini.------------------------------
- Minuta akta ini telah ditandatangani
dengan
sempurna.-------------------------------------
-Dibuat dengan tanpa perubahan------------
-Diberikan sebagai SALINAN yang sama------
bunyinya.--------------------------------
Notaris di Kabupaten Muara Enim

SHAELENDRA PRABU YUDA, S.H,.M.Kn

5
6
7