Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………...
Agama : ……………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………...
Alamat Lengkap : ……………………………………………...
……………………………………………...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kabupaten………………Kecamatan…………………..
Kelurahan/Desa………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan
dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui …………..….., …….……..…2023

Ketua/Pengurus Yang Menyatakan
Satuan Lingkungan
Setempat
(RT/RW/Dusun)

…………………. …………………………