Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………………………………
No HP : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan……………. Kelurahan……………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, (tempat), (tanggal –bulan) 2022


Kepala Desa Hormat Saya,
_________(nama desa)__________

-------------------------------------------- --------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai