Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan ……………………. Desa/Kelurahan*) ………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2020

Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa …………….

Materai Rp6.000

…………………………… ………………………….

*) coret yang tidak perlu