SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Alamat : Dusun ………………………….. RT …………. RW …………. Desa karangsono,
Kecamatan Bangsalsari Kabupaten Jember.
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
No. Telp : ……………………………………………………………………

Adalah benar-benar guru ngaji dengan ketentuan berikut :

1. Benar-benar Guru Ngaji Muslim / Non Muslim Usia ……………….. tahun ber KTP Desa karangsono
Kecamatan Bangsalsari Kabupaten Jember.
2. Sampai saat ini masih aktif mengajar Kitab Suci dan memiliki santri sebanyak ………… orang yang
berusia minimal 3 tahun, (daftar nama santri terlampir).
3. Memiliki tempat mengajar mengaji berupa ……………………………. Yang digunakan untuk kegiatan
belajar membaca dan menulis Al-Qur’an / Kitab Suci lainnya.
4. Tidak sedang aktif/pensiunan sebagai TNI,POLRI dan ASN.
5. Tidak sedang menerima insentif dari APBD/APBN (Sertifikat/Perangkat Desa).
6. Tidak merangkap sebagai Modin Nikah/P3N.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata dikemudian hari
tidak sesuai dengan kriteria yang tersebut di atas, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
dengan ketentuan perundangan-undangan yang berlaku.

Jember, ………………………………… 2024

Yang membuat pernyataan

…………………………………………………
NO NAMA ALAMAT

10

TTD

……………………………………………….