SURAT IJIN KELUARGA

No. Register :……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Alamat : Dusun : …………………………………………………….
RT/RW : …………………………………………………….
Desa : …………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………………….
No. Telepon/HP : …………………………………………………….

Dengan ini memberikan ijin kepada Suami/Istri/Anak/Wali saya yang bernama :

Nama : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
TTL : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Alamat : Dusun : …………………………………………………….
RT/RW : …………………………………………………….
Desa : …………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………………….
No. Telepon/HP : …………………………………………………….
Yang akan ditempatkan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran Indonesia / Perorangan (Mandiri /
Pemerintah) * dengan :
Negara Tujuan : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….

Surat Ijin Keluarga ini digunakan sebagai persyaratan untuk mendaftar sebagai CPMI melalui Siap Kerja
Kemenaker RI.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar,…………………………….
Yang diberi ijin Yang memberi ijin

Materai 10.000

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa

(…………………………………..)

Catatan (*) pilih salah satu