SURAT IZIN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Dusun : ………………………………….RT : ……. RW : ….… Desa : ……………………….
Kecamatan : ……….……………………….. Kabupaten : ………………………..………….
Provinsi : …………………………….……………..
Dengan terlebih dahulu menegaskan bahwa saya benar-benar sebagai suami/istri/orang tua/wali
dari:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Dusun : ………………………………….RT : ……. RW : ….… Desa : ……………………….
Kecamatan : ……….……………………….. Kabupaten : ………………………..………….
Provinsi : …………………………….……………..

Menyetujui/memberikan izin kepada suami/istri/anak saya tersebut di atas untuk bekerja di luar
negeri sebagai Pekerja Migran Indonesia di Negara Malaysia melalui Perusahaan Penempatan
Pekerja Migran Indonesia (P3MI).

Dan saya menjamin dan ikut bertanggung jawab atas kebenaran data serta dokumen yang
dipergunakan sebagai persyaratan administrasi dalam proses pengajuan dan penempatan sebagai
Pekerja Migran Indonesia dimaksud.

Demikian surat persetujuan/Izin suami/istri/orang tua/wali ini dibuat dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., ………………….............20……
Yang menerima izin, Yang memberi izin,

Materai
10.000

……………………………………... ……………………………………..

Tercatat dalam Register Pemerintah Desa …………………..

Nomor : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Mengetahui Kepala Desa …………………..

………………………………………………..