PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN …………………………..
DESA/KELURAHAN …………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / / SKD / / / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah ……………………..

Kecamatan …………………………… Kabupaten Empat Lawang, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………….…
Jenis / Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status : Kawin / Belum Kawin
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : ……………………………………..……………………
Alamat : Desa ………………. Kecamatan …………………….
Kabupaten Empat Lawang

Memang benar yang namanya tersebut diatas Penduduk dan Berdomisili di

Desa/Kelurahan …………………… Kecamatan ………………………….. Kabupaten
Empat Lawang.
Demikianlah Surat Keterangan Penduduk ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI: …………………………….

PADA TANGGAL : ……………………... 20.…
KEPALA DESA/LURAH ……………………….

( ……………………………… )
NIP.