SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA Tempat/ Tanggal Lahir PEKERJAAN

1 ………………. ……………………. ……………..
2 ………………. ……………………. ……………..

Sama – sama bertempat tinggal di ………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami tersebut diatas adalah ahli waris dari …………
(almarhum), yang berhak atas tanah peninggalan almarhum berupa Sebidang Tanah SHM No.
….Luas …. M² atas nama ……….. terletak dis…………………..., Selain kami tersebut diatas, tidak ada
ahli waris yang lain.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat melengkapi …………. Apabila
Pernyataan ini tidak benar kami bersedia angkat sumpah serta dituntut sesuai Hukum yang
berlaku, dengan tidak melibatkan Instansi terkait.

Denpasar, ………………..

Saksi – Saksi Yang Menyatakan

Nama : …………………………… (ttd saksi)

Umur : ….. Tahun Ni Wayan ……..
Pekerjaan : …

Alamat : …………………… Materai

Rp 10.000,-

I Nyoman ……….. I Ketut ………..

Nama : ……………… (……………………)

Umur : … Tahun
Pekerjaan : ………………
Alamat : …………………………..

MENGETAHUI:

Kepala Dusun/Lingkungan………. Kepala Desa/Kelurahan…….

Camat Denpasar Selatan