SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

Nomor/Nama Tempat/Tgl. Lahir Umur Agama Jenis Kelamin Pekerjaan

1. Sesuai KTP Sesuai KTP …………… Sesuai KTP Sesuai KTP Sesuai KTP
2. ……………………. ………………………………….
3. ……………………. …………………………………
Alamat : Setiap nama yang tertera dalam kolom diatas, dicantumkan alamat masing-masing sesuai dengan KTP
1. (Nama yang bersangkutan) : Jalan ………………… (Alamat sesuai KTP)
2. (Nama yang bersangkutan) : Jalan ………………… (Alamat sesuai KTP)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tersebut diatas adalah ahli waris dari
…………..….(almarhum) yang meninggalkan warisan .…..(jumlah) bidang tanah yang terletak di Desa ……………,
Kecamatan ……………., Kabupaten ………….. dengan SHM No. …………/Desa ……….., Surat Ukur No.
…………./(Desa)/(Tahun) tanggal ……………….., dengan luas ……… m2, terdaftar atas nama …………….(almarhum)
tersebut disertifikatkan atas nama : …………..(yang berkepentingan) dan kami sepakat tanah tersebut menjadi
bagian hak milik …………(yang berkepentingan), karena kami ………….(ahli waris lainnya) dan ………….(ahli
waris lainnya) telah mendapatkan bagian Hak Waris di tempat lain.
Demikian surat pernyataan waris ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan untuk
melengkapi permohonan Turun Waris ke atas nama …………… (yang berkepentingan) dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar/palsu, kami bersedia dituntut dimuka pengadilan negeri sesuai dengan
hukum yang berlaku tanpa melibatkan pejabat yang mengetahui/menandatangani surat pernyataan ini.

Denpasar, ………………………..

ttd ttd ttd ttd ttd

Nama Ibu Anak Pertama Anak Kedua Anak Ketiga Anak Keempat
Saksi-saksi :
Nama : ………. Dan (Umur) Nama : …….. dan (Umur)
Alamat : ………………… Alamat : …………….
TTD TTD

Mengetahui :

Kepala Kelurahan Kepala Lingkungan/Kepala Dusun

(Nama) (Nama)

Camat Denpasar Utara

(Nama)

*Dibuat apabila diperlukan