SURAT PERNYATAAN SILSILAH KELUARGA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

Nomor/Nama Tempat/Tgl. Lahir Umur Agama Jenis Kelamin Pekerjaan

1. Sesuai KTP Sesuai KTP …………… Sesuai KTP Sesuai KTP Sesuai KTP
2. ……………………. ………………………………….
3. ……………………. …………………………………
Alamat : Setiap nama yang tertera dalam kolom diatas, dicantumkan alamat masing-masing sesuai dengan KTP
1. (Nama yang bersangkutan) : Jalan ………………… (Alamat sesuai KTP)
2. (Nama yang bersangkutan) : Jalan ………………… (Alamat sesuai KTP)
Dengan ini menyatakan bahwa silsilah daripada keluarga kami adalah sebagai berikut :
(Nama Ayah) (Alm) + (Nama Ibu)

Anak Pertama * Anak Kedua * Anak Ketiga* Anak Keempat*

(*) Ket : Alm (Almarhum) MK (Mati Kecil)
KK (Kawin Keluar) *(status dikeluarga : pada gelahang, mulih daha, maperas. Jika ada)

Demikian surat pernyataan silsilah keluarga ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
untuk melengkapi permohonan Turun Waris atau warisan ……. bidang tanah yang terletak di Desa ……………,
Kecamatan ……………., Kabupaten ………………. Dengan SHM No. …../Desa ………….., Surat Ukur No.
………………./………../(tahun) tanggal ………………….., dengan luas ……….M2, terdaftar atas nama …………………………..
dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar/palsu, kami bersedia dituntut dimuka pengadilan
negeri sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pejabat yang mengetahui/menandatangani surat
pernyataan ini.
Denpasar, ………………………..

ttd ttd ttd ttd ttd

Nama Ibu Anak Pertama Anak Kedua Anak Ketiga Anak Keempat
Saksi-saksi :
Nama : ………. Dan (Umur) Nama : …….. dan (Umur)
Alamat : ………………… Alamat : …………….
TTD TTD

Mengetahui :

Kepala Kelurahan Kepala Lingkungan/Kepala Dusun

(Nama) Camat Denpasar Utara (Nama)

(Nama)