Anda di halaman 1dari 1

KUASA PENGURUSAN

PENCATATAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini , kami :

NO Nama Hubungan Keluarga Alamat


1 Suami/Istri (Alm) Jl..................
Bapak..... No........
RT...........RW.......
Kel.Pakemitan
Kec.Cinambo
2 Anak Kandung
3 Anak Kandung
4 Anak Kandung
5 Anak Kandung

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
No KTP :

Untuk mengurus Pencatatan Surat Keterangan Ahli Waris ke instansi terkait.

Bandung, ............................

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa


1. Nama Materai 10.000

2. Nama TTD
(................................. ) 3. Nama TTD
4. Nama TTD
5. Nama TTD

Anda mungkin juga menyukai