SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum (Nama lengkap Alm) dengan
disaksikan oleh :

1. Nama : ………………………………………………………….. Umur : ………. Th

Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………….. Umur : ………. Th
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum (Nama lengkap Alm)
tempat tinggal terakhir di (Alamat sesuai KTP) pada tanggal (tgl meninggalnya sesuai surat kematian)
meninggal dunia di (sesuai dengan surat kematian awal). Dari perkawinan mendiang (Nama lengkap
Alm) menikah dengan (Nama lengkap suami/istri) telah melahirkan (jumlah anak) orang anak, yaitu :

1. Nama : ………………………………………………………….. NIK : ……….

Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………….. NIK : ……….
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Bahwa anak tersebut masih hidup (jumlah yg hidup) orang.

Bahwa anak tersebut angka : (anak no berapa) telah meninggal dunia di ......
Dari perkawinan tersebut telah dilahirkan –
Bahwa Surat Keterangan Waris ini akan digunakan untuk mengurus jamsostek
Apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ahli waris ini tidak benar akan kami tanggung sendiri
tanpa melibatkan pihak lain atau RT/RW atau Lurah dan camat (setempat)
Demikian kami suami/istri (pilih salah satu) dan (jumlah) anak merupakan ahli waris dari mendiang
(nama lengkap Alm).
Selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
……….. , ……………….. 2019

Para Ahli Waris tersebut :

Suami/Istri : ………………… (1) …………………

Anak No. 1 : ………………… (2) …………………

Anak No. 2 : ………………… (3) …………………

Saksi - saksi,

(nama Lengkap) (nama Lengkap)

Mengetahui,
Nomor : …. Nomor : ….
Tanggal : …. Tanggal : ….
Camat (nama daerah) Lurah (nama daerah)

(Stempel & ttd) (Stempel & ttd)

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP