Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penerima Pensiun : …………………………………………………………………………………

Nomor Pensiun : ……………………………………….. NIP/NRP/NPV : ……………………
Nomor SKEP Pensiun : ……………………………………….. Tanggal SKEP : ……………………
Kantor Bayar Pensiun : …………………………………………………………………………………
Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nomor Telp Rumah/HP : …………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………

Dengan ini bersedia mengangkat sumpah atas kebenaran pernyataan berikut :

a. Saya menerima/tidak menerima pensiun rankap dengan Nomor Pensiun : ……………………………..
b. Sejak Suami/Istri saya yang bernama : ……………………………………… meninggal dunia, saya tidak/telah *)
menikah lagi pada tanggal …………….. dan khusus Duda tidak mepunyai Istri lain (Khusus Pensiun Janda/Duda)
c. Keluarga masih dalam tanggungan (Isteri/Suami/Anak) :

No Nama Hub. Keluarga Tgll. Lahir Keterangan

Keterangan Jumlah Keluarga tersebut diatas adalah benar dan kami turut bertanggung jawab :

…………., Tanggal ………………….

Yang menyatakan/pensiunan

……………………………
(TTD/Cap tiga jari tengah tangan kiri)
Saksi 1 : Saksi 2 :
Nama (Ketua RT) : ……………………………… Nama : ………………………………
Pekerjaan : ……………………………… Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ……………………………… Alamat : ………………………………
No Telp/Hp : ……………………………… No Telp/Hp : ………………………………
TTD & Stempel : TTD :
……………………………… ………………………………

Diisi oleh Camat/ Lurah / Kepala Desa :

1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar-benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusan
tersebut diatas dan pada hari ini M A S I H H I D U P
2. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan disesuaikan dengan bukti-bukti yang sah
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : ………………………………………………………….

…………., Tanggal ………………….

Lurah/Kepala Desa**
Pasfoto
3 X4
*) Coret yang tidak perlu
** ) Diisi oleh Lurah/Kepala Desa
Tidak boleh atas nama
……………………………………..
NIP.

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN KELUARGA INI MEMPUNYAI AKIBAT PADA PENGELURAN

KEUANGAN NEGARA, YANG MENGESAHKAN TURUT BERTANGGUNG JAWAB DAN BILA TIDAK BENAR
AKAN DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU